过去，传统医保结算采用"后付制"模式，医疗机构需先行垫付资金，面临回款周期长、资金周转压力大的困境。与此同时，患者也需垫付全额医疗费用，后续报销流程复杂，尤其在异地就医场景下，"跑腿多、报销难"问题突出，不仅加重了患者的经济负担，也降低了就医体验。
/01/医保基金即时结算改革全面推进
2025年1月，医保基金即时结算改革正式启动，并在多地试点中取得显著成效。同年10月，国家医保局发布《关于全面推进医保基金即时结算改革扩面提质的通知》，改革进入全国加速落地阶段。即时结算的全面推进，不仅切实减轻了患者的垫资压力、优化了就医流程，也推动了医疗机构和药店的平稳运营，更为商业健康保险的发展提供了坚实的技术基础与制度支撑。
一、明确扩面目标
1.2025年底前全国所有统筹地区均需开展即时结算。
2.2026年底前实现即时结算资金占本地医保基金月结算资金的80%以上，覆盖职工医保、城乡居民医保，鼓励地方探索大病保险资金、医疗救助基金、异地就医费用。
3.2026年底前开通即时结算定点医疗机构占比达到80%以上。推进二级及以上机构应纳尽纳，鼓励纳入一级及未定级定点医疗机构。
二、强化机制建设
1.规范资金拨付机制：定点医药机构费用申报截止后20个工作日内拨付资金，次月底前拨付；缩短特例单议病例审核周期。
2.强化审核把关机制：依托全国统一的医保信息平台进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核并开展随机抽审。
3.完善考核监督机制：即时结算纳入内控管理范围，核查监督业务财务一性、基金拨付准确性等。
4.健全风险预警机制：加强异常数据监测，对影响基金安全的机构暂停或终止即时结算。
/02/医保基金即时结算改革发展进程
通俗来说，医保基金即时结算就是医保部门给符合条件的医院和药店更快地"打钱"，让它们能及时拿到患者看病费用中应由医保支付的部分，而患者在看病时只需"刷卡结算"自己需承担的费用。它将传统的"患者先全额垫付、后走报销流程"的模式，转变为"医保基金与医疗机构直接结算，患者仅支付个人应付部分"的模式。
/03/各地特色实施路径
在全国统一政策指引下，各地根据实际情况探索出多种即时结算的实施路径：
/04/推动商保市场扩容提质
安徽淮北市的"三结算"模式，实现了基本医保与商业健康险同步理赔的探索，该模式打通了医保与商保数据链路和整合结算流程，未来"医保+商保"一站式结算模式若能全面落地，有望撬动万亿级健康保险市场。
1.降低运营成本：商业保险公司可借助医保数据平台获取患者诊疗信息，减少人工核验成本。同时依托医保的监管体系，降低骗保风险，提高理赔效率。
2.推动产品创新：利用医保数据进行分析，开发针对特定人群或特定治疗方式的定制化保险，如为慢性病患者、癌症康复人群提供个性化保险，拓宽更多市场。
3.拓展业务边界：可结合医保数据提供慢病管理、预防性医疗服务等健康管理服务，从传统的事后理赔转向全流程健康管理。
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