当医务人员开具**时，系统自动弹出“该药品限儿童使用，患者年龄不符”的提示；当定点药店上传结算数据时，系统实时拦截“药品超量开药”的违规操作——这些场景正在全国越来越多的定点医药机构成为常态。其背后的支撑，正是国家医保基金智能监管“两库”——知识库与规则库。

医保基金智能监管“两库”是医保基金智能审核与监控的核心支撑，是规范基金使用、防范化解风险、打击欺诈骗保的重要基础。2025年以来，国家医保局分批次向社会公布智能监管知识库、规则库。2026年2月，《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》正式出版发行。截至目前，国家医保局已公开发布十六批“两库”规则和知识点。

本文基于国家医保局官方发布的公告及政策解读，系统解读“两库”的制度框架、核心内容、监管机制及定点医药机构主动合规的操作指引。

一、制度背景：智能监管体系建设的演进

（一）政策脉络

我国医保基金智能监管体系建设经历了清晰的制度演进。2020年，《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》率先完成政策顶层设计，明确提出“全面建立智能监控制度”，为“两库”建设工程锚定航向。随后在国家医保局统筹推进下，2019年起开展医保基金智能监控“示范点”建设，2022年明确了医保基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法，2023年形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系。

2025年5月，国家医保局印发《关于开展智能监管改革试点的通知》（医保办函〔2025〕40号），进一步推进监管改革试点，重点任务是坚持事前、事中、事后相结合，加快推进医保基金智能监管子系统的建设应用。2025年5月23日，国家医保局公开发布第一批智能监管“两库”规则和知识点。

（二）“两库”的定位与功能

“两库”是智能监管的工作核心。国家医保局希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，进一步帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，从而实现监管关口前移，从源头上减少违法违规使用医保基金行为发生，筑牢安全规范使用医保基金“第一道防线”。

“两库”的定位包括两个方面：

一是赋能各级医保行政部门和经办机构。 针对医保基金使用点多、面广、线长、量大的实际情况，通过大数据和人工智能等监管方式，提高医保基金事中审核和事后监管的效能，破解人少事多的难题。

二是赋能广大定点医药机构。 积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，在医务人员诊疗过程中即可实现对违反刚性约束类基金使用规定的违规行为进行自动提醒、预警和拦截，帮助医务人员更好了解和掌握医保基金监管规则，助力定点医药机构提升自我管理。

二、“两库”的核心构成：规则库与知识库

（一）《规则库、知识库（2025年版）》全量收录

2026年2月，《医疗保障基金智能监管规则库、知识库（2025年版）》正式出版发行，全量收录了国家版智能监管规则和知识点，包括智能监管规则88类，知识点24.7万条。所有知识点均已对应到医保编码，可扫码获取电子版，各级医保部门和定点医药机构能够直接部署应用到系统中。其中，基于药品的知识点已按照最新发布的《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025年版）》进行了更新。

（二）知识库：监管的法律与知识基础

知识库是智能监管的知识基础，涵盖法律法规、医保信息业务编码、医药学知识及管理规范等内容。部分地方医保部门同步配套搭建了完善的医保智能监管知识库，收录监管知识点数千个，所有知识点均明确对应监管药品名称、违规检出逻辑、政策依据等核心执行要素，可直接支撑医保基金智能监管系统规则落地、日常稽核核查、全流程智能预警等工作开展。

（三）规则库：三大类别精准覆盖

规则库是智能监管的执行依据，可细分为政策类、管理类和医疗类三大类别：

• 政策类规则（约30条） ：基于医保政策文件设定的刚性约束，如药品目录限制、医保支付范围等。

• 管理类规则（约28条） ：基于医保管理规范设定的管理要求，如实名就医、**管理、费用审核等。

• 医疗类规则（约21条） ：基于临床诊疗规范设定的合理用药、合理检查、合理诊疗等要求。

规则库覆盖药品使用、医疗服务项目、耗材管理等多个维度。截至2025年7月30日，国家医保局已发布包括 “药品区分性别使用”“医疗服务项目区分性别使用”“药品儿童专用”“药品限儿童使用”“医疗服务项目儿童专用”“手术项目未按规定折价收费”“药品限工伤保险”“药品限生育保险” 等多类规则和知识点。

三、规则解读：主要监管规则类别与典型知识点

（一）药品类监管规则

药品类监管规则是“两库”中最为系统、覆盖面最广的规则类别。2026年1月，国家医保局按照《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025版）》及最新药品分类与代码数据库，对前期公布的8项药品类规则及对应知识点进行了更新修订：

2026年6月，国家医保局进一步发布第十五批、第十六批“两库”规则和知识点，聚焦 “药品限适应症” 规则，先后公开了全身用抗感染药物、皮肤病用药、泌尿生殖系统药和性激素、全身激素制剂等药物对应知识点明细。

（二）医疗服务项目类监管规则

2026年1月发布的第八批智能监管“两库”规则主要聚焦医疗服务项目监管，涵盖四个具体方面：

• 医疗服务项目限定频次：同一服务项目在单位时间内的使用频次上限

• 医疗服务项目限年龄：仅限特定年龄段患者使用的服务项目

• 医疗服务项目限支付疗程：限定支付疗程或周期

• 医疗服务项目周期超频次：同一周期内超频次使用

本批次公布的规则与知识点共计93条，依据全国现行医疗服务项目设定，旨在为全国提供范本。

（三）其他重点监管领域

耗材类监管：规则库覆盖耗材管理等多个维度，重点关注高值耗材的合理使用、适应症匹配、收费规范等。

手术项目收费监管：第二批“两库”规则聚焦 “手术项目未按规定折价收费” ，发布了378条知识点明细，为全国医保监管树立了统一标尺。

四、智能监管的运行机制：事前、事中、事后三道防线

国家医保局着力构建事前事中事后相结合、全流程全领域全链条的智能监管体系。

（一）事前提醒：将违规消除在“萌芽”阶段

事前提醒是智能监管的第一道防线，也是“两库”赋能定点医药机构的核心方式。

两种接入方式：

方式一：免费接入国家平台事前提醒模块。 依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。

方式二：本地化部署嵌入HIS系统。 对于业务规模大、复杂程度高、信息技术实力强的大型医疗机构，允许其直接将“两库”本地化部署、嵌入到HIS系统中，进一步提高事前提醒的效率和准确性。

事前提醒的重点环节：

在就诊环节，重点是落实实名制就医购药、规范诊疗行为、规范计费收费、预警超量开药等。通过身份识别严格执行实名就医购药制度，确保人证相符。对医务人员违反政策限定和不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策。

在结算环节，在向医保部门申请审核医保费用前，可以调用规则对医保基金结算单据进行预审、自查，减少错误申报和不合规费用的申报。

（二）事中审核：实时拦截不合规行为

在费用发生过程中，智能监管系统依据“两库”规则对医疗服务行为进行实时审核。医务人员开**时，一旦系统发现违规行为就会发出提示，把问题解决在萌芽阶段。

随着“两库”事前拦截、个账白名单、药品追溯码的加速全面落地，医保结算依靠智能化监管更有主动权，任何不符合规则的结算行为都会被自动拦截。

（三）事后监管：为检查执法提供精准支持

在事后阶段，智能监管“两库”为现场检查和行政执法提供精准数据支持。定点医药机构可以利用公开的智能监管规则和知识点开展自查自纠，对已完成医保结算的费用进行自主筛查，发现违规问题后及时进行整改。

五、定点医药机构主动合规指引

（一）部署应用“两库”系统

根据国家医保局公告，定点医药机构可以将智能监管“两库”置于本机构智能提醒等信息化系统中，也可以对接医保部门智能监管系统事前提醒功能模块。通过这两种方式，对医保基金使用行为开展自动提醒和自查自纠，将不合规的行为消除在“萌芽”阶段，从源头上减少使用医保基金违法违规行为发生。

建议定点医药机构根据自身业务规模和信息化能力选择适合的接入方式，优先完成事前提醒模块的部署。

（二）利用“两库”开展自查自纠

定点医药机构可以充分利用公开的智能监管规则和知识点，系统性地开展自查自纠工作：

一是对标规则梳理风险点。 对照“两库”中88类规则和24.7万条知识点，逐一梳理本机构在药品使用、医疗服务项目、耗材管理等方面可能存在的违规风险点。

二是主动筛查已结算费用。 对已完成医保结算的费用进行自主筛查，利用“两库”规则逐条核验，发现违规问题后及时进行整改。

三是建立常态化合规机制。 将“两库”规则嵌入日常业务管理流程，建立“发现—整改—反馈”的闭环管理机制。

（三）加强医务人员培训

不少定点医药机构和医务人员反映，医保政策较为复杂，难以全部准确掌握。因此，定点医药机构应：

一是组织系统学习。 组织医务人员系统学习“两库”规则和知识点，特别是药品限适应症、限儿童使用、限性别使用等高频违规规则。

二是纳入岗前培训。 将“两库”规则纳入新入职医务人员岗前培训必修内容。

三是定期更新知识。 国家医保局持续更新“两库”，定点医药机构应及时跟进最新发布的规则和知识点。

（四）重点防范高频违规领域

根据已发布的“两库”规则，以下领域是高频违规风险点，需重点防范：

• 药品超适应症使用：严格按照药品说明书和医保目录规定的适应症使用

• 药品超年龄限制使用：严格遵守药品儿童专用、限儿童使用等年龄限制规定

• 性别用药规范：严格遵守药品区分性别使用的规定

• 医疗服务项目频次与疗程：严格遵守项目限定频次和支付疗程规定

• 手术项目收费规范：严格按照规定折价收费，杜绝重复收费、超标准收费

六、地方实践与改革试点

（一）智能监管改革试点全面推进

2025年7月，国家医保局确定智能监管改革试点地区92个（其中天津、河北、山东、海南、贵州、青海、宁夏为全省域试点）、试点定点医药机构359家。试点目标包括推动事前提醒系统落地应用、实现监管关口前移，力争“十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。

（二）地方“两库”落地实践

各地医保部门积极推进“两库”落地应用。云南省公开发布第二批智能监管“两库”规则和知识点，包括“医疗服务项目重复收费”规则及对应知识点明细（共计74条），适用于全省所有定点医疗机构与定点零售药店。淮北市医保局通过不断优化智能监管规则库与知识库，强化模型监管与数据分析能力，为医保基金平稳运行筑牢防线。

新疆维吾尔自治区医保局联合新疆生产建设兵团医保局开展第一批“两库”规则和知识点编制工作，坚持统一标准。各地医保部门督促辖区内定点医药机构接入并应用智能审核事前提醒功能。

七、未来展望

国家医保局表示，将继续完善医保基金智能监管体系，持续更新和完善智能监管“两库”，着力提高相关规则和知识点的全面性、准确性，持续推进规则和知识点公开。

重点方向包括：

一是推动事前提醒全覆盖。 积极推动事前提醒在定点医药机构落地应用，从源头上减少违法违规使用医保基金行为的发生，力争 “十五五”期间实现定点医药机构事前提醒全覆盖。

二是强化事中审核和事后监管。 及时拒付、追回违法违规使用的医保基金，并为现场检查和行政执法提供精准数据支持。

三是持续动态更新。 各省级医保部门要及时根据最新知识点明细及代码对省级医保信息平台智能监管子系统“两库”进行动态更新。

八、结语

医保基金智能监管“两库”的建设和公开，标志着医保基金监管从传统的“事后追责”向“事前预防、事中拦截、事后追溯”的全链条智能监管模式转型。88类规则、24.7万条知识点，覆盖药品、医疗服务项目、耗材等全领域，为各级医保部门和定点医药机构提供了统一的监管标尺和执行依据。

对于定点医药机构而言，“两库”既是监管的“尺子”，更是合规的“帮手”。正如国家医保局基金监管司负责人所强调的，希望通过公布公开智能监管“两库”的规则和知识点，帮助定点医药机构通过智能化的技术手段主动合规、持续合规，实现监管关口前移。主动将“两库”嵌入业务流程、开展自查自纠、加强人员培训，不仅是规避合规风险的必然选择，更是提升机构管理水平的战略机遇。

随着“十五五”期间事前提醒全覆盖目标的推进，医保基金监管将进入更加智能化、精细化的新阶段。定点医药机构唯有主动拥抱这一趋势，才能在监管新常态下行稳致远。